Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всём мире. Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом. Как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет [1]. Удельный вес больных с опухолевым процессом I стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ — 18,5 %, II стадии — 46,5 %, III стадии — 24,8 %, IV стадии — 9,1 % [2]. Пятилетняя выживаемость в 2011 г. в РФ составила 57,6 %, одногодичная летальность с момента установления диагноза — 8,7 % [2]. Среди женщин с впервые выявленным РМЖ в 65 % случаев диагностируют I-II стадии заболевания [2]. Преобладающее большинство этих пациенток после завершения хирургического этапа лечения нуждается в проведении адъювантной лекарственной терапии. Одним из основных критериев выбора метода лекарственной терапии (использование герцептина, цитостатиков, средств гормонотерапии) служит наличие или отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2-new в ткани опухоли, что определяется иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием. Современные представления о биологических типах РМЖ, требующих различных видов лекарственного лечения, представлены в таблице 1.
Таблица 1 — Лечебно-ориентированная классификация подгрупп РМЖ (St. Gallen, 2015)
Клиническая группа | Примечания |
Трижды негативный | Негативные ER, PR и HER-2 |
Гормон-рецептор-негативный HER-2 позитивный (ER-/HER-2+) | Рекомендации ASCO/CAP |
Г ормон-рецептор-позитивный HER-2 (ER+/HER-2+) | Рекомендации ASCO/CAP |
Гормон-рецептор-позитивный HER-2-негативный (ER+/HER-2-) | ER- и/или PR-позитивные >1 %1 |
Высокая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, низкая пролиферация, ограниченное распространение опухоли (tumour burden) (люминальный А), благоприятный прогноз, низкий риск рецидива заболевания | Прогностически благоприятные мультипараметрические молекулярные маркеры. Высокая экспрессия ER/PR и низкий индекс Ki-672, малое число или отсутствие метастатических ЛУ (0-3), маленький размер опухоли (Т1, Т2) |
Промежуточный прогноз | Промежуточное значение по 21-генной шкале риска среди нескольких мультипараметрических молекулярных маркеров. Неопределенная степень риска и чувствительность к эндокринотерапии и цитотоксическому лечению |
Низкая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, высокая пролиферация, значительное распространение опухоли (tumour burden) (люминальный В), высокий риск рецидива заболевания | Неблагоприятные мультипараметрические молекулярные маркеры. Низкая экспрессия ER/PR и высокий индекс Ki- 671, большое число метастатических ЛУ, Ш степень гистологической злокачественности, выраженная лимфоваскулярная инвазия, большой размер опухоли (ТЗ) |
1Значения ER между 1 и 9 % считаются сомнительными. Одна эндокринотерапия не может быть назначена больным с такими значениями ER.
2Оценка Ki-67 должна интерпретироваться с учетом местных лабораторных показателей, например, если в лаборатории среднее значение Ki-67 при гормон-рецептор-положительном РМЖ составляет 20 %, значение 30 % или выше может считаться высоким, а 10 % или менее — низким.
Особое место среди биологических типов РМЖ занимает тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ)
ТНРМЖ — опухоль, в которой не экспрессируются рецепторы стероидных половых гормонов (эстрогена и прогестерона) и отсутствует амплификация гена Her2/neu. Эта нозологическая единица выделена в последние годы, что во многом было обусловлено широким применением в клинике трастузумаба (Герцеп- тина) — моноклонального антитела против экст- рацеллюлярного сегмента рецептора Her2/neu, приводящего к остановке клеточного цикла в фазе G1 и снижению пролиферации.
ТНРМЖ составляет, по данным разных авторов, от 11 до 22 % всех гистологических вариантов РМЖ [3-6]. Хотя имеются наблюдения, где этот показатель более низкий — 6,3 % (Греция) [7]. ТНРМЖ встречается преимущественно у молодых больных и у женщин в период пременопаузы. Он характерен для определенных этнических групп. Так, в США эта разновидность РМЖ встречается чаще у аф- роамериканок и женщин испанского происхождения [8]. По данным G. Morris и соавт., частота ТНРМЖ у афроамериканок и белых больных составляет 20,8 и 10,4 % соответственно [8].
Существует попытка связать частоту ТНРМЖ с экологическими параметрами. По некоторым источникам, среди больных ТНР преобладают жители индустриально развитых областей и городов, однако убедительной и всесторонней эпидемиологической проверке эти сведения не подвергались и поэтому кажутся малообоснованными [9]. Отдельные регионы Гомельской области являются зоной экологического неблагополучия в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. Имеются публикации о том, что на территориях Гомельской области с высокой плотностью загрязнения 137Cs пик заболеваемости РМЖ наблюдался на 15 лет раньше, чем в Витебской области [10]. Поэтому проведение клинико-морфологического анализа ТНРМЖ в этом регионе является своевременным и актуальным.
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические характеристики тройного негативного рака молочной железы, выявленного в Гомельской области в 2014 г.
Материалы и методы
Материалом исследования стали 85 случаев ТНРМЖ, выявленного в Гомельской области в 2014 г. Клинико-морфологический анализ проводился по базе данных патологоанатомического отделения У «Гомельский областной клинический онкологический диспансер». Гормоно-рецепторный статус, Her-2, Ki-67 определялись по стандартным методикам реактивами фирмы «Dako».
Результаты и обсуждение ТНРМЖ был установлен в 85 наблюдениях из 412 случаев РМЖ, где проводилось ИГХ- исследование, что составило 20,6 %. В Витебской области в 2014 г. выявлено 82 случая ТНРМЖ при проведении 425 исследований гормоно-рецепторного статуса и HER-2 (19,3 %). В Гродненской области в этом же году ТНРМЖ был определен в 77 случаях из 380 (20 %). Данные о гистологических типах ТНРМЖ и степени их злокачественности в Гомельской области представлены в таблице 2.
Анализ данных таблицы 2 показывает, что преобладающим гистологическим типом ТНРМЖ является инвазивный неспецифический тип РМЖ 48 (56,4 %), в котором преобладают опухоли высокой злокачественности (Грейд III 43 (89,5 %)). Вторым по частоте был инфильтрирующий протоковый рак, которой также характеризовался высокой степенью злокачественности. Грейд III для них был обнаружен в 18 (85,7 %) случаях из 21. Всего Грейд II определен в 12 (14,3 %), Грейд III — в 72 (84,7 %) случаях.
Литературные данные также свидетельствуют о высокой степени злокачественности ТНРМЖ: средний индекс Ki-67 — маркера пролиферации составляет 46 % [11], 50 % [7]. Высокая степень гистологической злокачественности для ТНРМЖ Грейд III зарегистрирована и в других исследованиях: 91,2 % [7], 67,8 % [12].
Данные о показателях прогноза представлены в таблице 3.
Таблица 2 — Гистологические типы ТНРМЖ и степень злокачественности опухолей в Гомельской области в 2014 году
№ п/п |
Гистологический тип | Число пациентов (%) | ||
n/% | Грейд | |||
II |
III |
|||
1 | Инвазивный рак неспецифического типа | 48 (56,4 %) | 5 (10,4 %) | 43 (89,6 %) |
2 | Инфильтрирующий протоковый рак | 21 (24,7 %) | 3 (14,2 %) | 18 (85,8 %) |
3 | Инфильтрирующий дольковый | 6 (7,1 %) | 1 (16,6 %) | 5 (83,4 %) |
4 | Инфильтрирующий протоково-дольковый | 7 (8,2 %) | 1 (14,2 %) | 6 (85,8 %) |
5 | Медуллярный рак | 1 (1,2 %) | 1 | 0 |
6 | Слизистый рак | 1 (1,2 %) | Не определен | |
7 | Скиррозный рак | 1 (1,2 %) | 1 | |
Итого | 85 (100 %) | 12 (14,3 %) | 72 (84,7 %) |
Таблица 3 — Показатели прогноза трижды негативного рака молочной железы, выявленного в Гомельской области в 2014 году
Т1 | Т2 | Т3 | Т4 | N0 | N1 | N2 | N3 | M0 | M1 | Ict. | Ист. | Шст | IVor |
32 | 49 | 1 | 3 | 50 | 26 | 2 | 7 | 84 | 1 | 24 | 49 | 11 | 1 |
37,6 % | 57,6 % | 1,1 % | 3,5 % | 58,8 % | 30,6 % | 2,3 % | 8,2 % | 98,8 % | 1,1 % | 28,2 % | 57,6 % | 12,9 % | 1,1 % |
При анализе показателей прогноза по классификации TNM (таблица 3) установлено, что в большинстве случаев выявлены опухоли категории T2 (опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении). Такие новообразования составляли 57,6 %. Опухоли категории T1 (не более 1 см) составляли 37,6 %. Опухоли этих категорий составили большинство случаев ТНРМЖ — 81 (95,3 %) случай из 85. По литературным данным ТНРМЖ чаще представлен крупными опухолевыми узлами [5]. В исследовании G. Schmidt et al (2014) размеры опухли при ТРМЖ были определены как Т1 в 32 %, Т2 — 47,9 %, Т3 — 7,4 %, Т4 — 3,3 %. Степень поражения регионарных лимфатических узлов по этому исследованию составила: N0 — 60,3 %, N1 — 39,7 %.
При анализе поражения регионарных лимфатических узлов преобладали категории N0 и N1 (соответственно, 50 — 58,8 % и 26 — 30,6 %).
По литературным данным наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах считается более частой находкой у больных ТНРМЖ (56,2 %), чем у больных с экспрессией ER и PR и амплификацией гена Her2/neu (35,7 %) [13]. Такие же результаты публикуют и другие исследователи [14]. В то же время отдельные авторы указывают, что больные ТНРМЖ не отличаются от других больных по частоте локорегио- нарных рецидивов [15]. Отдаленные метастазы были выявлены в одном из 85 случаев, что составило 1,1 %. По литературным данным у больных с ТНРМЖ в 4 раза повышена вероятность развития отдаленных метастазов и смерти в первые 5 лет после постановки диагноза [3]. В нашем исследовании процент отдаленных метастазов незначительный, что связано с изучаемым периодом (2014 г.).
Соответственно прогностическим показателям в структуре клинических стадий при РМЖ преобладали опухоли II стадии — 49 (57,6 %) случаев и I стадии — 24 (28,2 %) случая. В РФ количество пациенток с I стадией в 2011 г. было ниже — 18,5 %, в нашем исследовании — 28,2 %. II стадия в РФ в этом же году была выявлена в 46,5 % [2], в нашем исследовании – в 57,6 %. По литературным данным, удельный вес I стадии процесса в группе ТНРМЖ крайне низкий [14, 16].
Данные о возрасте пациентов с ТНРМЖ представлен в таблице 4.
Таблица 4 — Возраст пациенток с ТНРМЖ
Возраст, лет | 31-40 | 41-50 | 51-60 | 61-70 | 71-80 | Всего |
Количество | 9 | 14 | 30 | 19 | 13 | 85 |
% | 10,6 | 16,5 | 35,3 | 22,3 | 15,3 | 100 |
Пик заболеваемости РМЖ регистрируется у женщин в возрасте 60-65 лет [1]. Средний возраст пациенток с ТНРМЖ в нашем исследовании составил 56,0 года. Наибольшее количество случаев зарегистрировано в интервале 51-60 лет (30 случаев, 35,3 %). В то же время выявлено 9 наблюдений в возрасте 31-40 лет (10,6 %). Литературные данные свидетельствуют о выявлении опухоли при ТНРМЖ в более молодом возрасте: 50 лет [7], 55,6 года [13]. В этом исследовании 13 пациенток — 10,7 % были моложе 40 лет. По нашим данным, в 2014 году средний возраст пациентов с ТНРМЖ составил в Витебской области 55,8 и в Гродненской — 56,5 года.
Заключение
ТНРМЖ в 2014 г. был установлен в 85 наблюдениях из 412 случаев РМЖ, что составило 20,6 %. Сходные результаты в этом же году получены в Витебской области — 82 наблюдения из 425 (19,3 %) и Гродненской области — 77 наблюдений из 380 (20 %).
Средний возраст пациенток с ТНРМЖ составил 56 лет, что соответствует литературным данным и практически не отличается от данных, полученных в Витебской области — 55,8 лет и Гродненской — 56,5 лет.
Преобладающим гистологическим типом был инвазивный рак неспецифического типа — 48 случаев (56,4 %). Инфильтрирующий протоковый рак составил 24,7 %, инфильтрирующий дольковый — 7,1 %. Гистологическая степень злокачественности в этих новообразованиях была достаточно высокой. Грейд II был определен только в 14,3 % случаев, Грейд III — в 84,7 %.
Результаты изучения показателей прогноза (Т, N, M и соотношения клинических стадий) подтвердили литературные данные о более неблагоприятной прогностической значимости выявления ТНРМЖ.
Таким образом, клинико-морфологические характеристики ТНРМЖ, выявленного в Гомельской области в 2014 г., соответствуют данным научных исследований, проведенных в Республике Беларусь. Полученные данные предполагают определенную генетическую детерминированность возникновения ТНРМЖ, что требует дальнейшего изучения этого типа РМЖ в других регионах.
Библиографический список
- Клинические рекомендации. Онкология / В. И. Чиссов [и др.]. ; под ред. В. И. Чиссова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 928 с.
- Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / В. И. Чиссов [и др.]; под ред. В. И. Чиссова. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития РФ», 2012. — 240 с.
- Pattern of metastatic spread in triple-negative breast cancer / R. Dent [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. — 2008. — Vol. 115, № 2. — P. 423-428.
- Nishimura, R. Is triple negative a prognostic factor in breast cancer? / R. Nishimura, N. Arima // Breast Cancer. — 2008. — Vol. 15, № 4. — P. 303-308.
- Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value than triple-negative phenotype / M. C. Cheang [et al.] // Clin. Canceres. — 2008. — Vol. 14, № 5. — P. 1368-1376.
- Clinical outcomes after a diagnosis of brain metastases in patients with estrogen and/or human epidermal growth factor receptor 2-positive versus triple-negative breast cancer / S. L. Hines [et al.] // Ann. Oncol. — 2008. — Vol. 19, № 9. — P. 1561-1565.
- Single centre clinical of a Greek patient population with triple-negative breast cancer / D. Panousis [et al.] // Hellenic Journal of Surgery. — 2014. — Vol. 86, № 5. — P. 280-286.
- Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients: a single institution compilation compared with the National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and results database / G. J. Morris [et al.] // Cancer. — 2007. — Vol. 110, № 4. — P. 876-884.
- High prevalence of triple-negative tumors in an urban cancer center / M. J. Butler [et al.] // Cancer. — 2008. — Vol. 113, № 3. — P. 608-615.
- Риск развития рака молочной железы после воздействия ионизирующего излучения вследствие Чернобыльской катастрофы / Е. Я. Сосновская [и др.] // Журнал «Медицинские новости». — 2006. — № 3. — С. 31-36.
- Immunohistochemical heterogeneity of breast carcinomas negative for estrogen receptors, progesterone receptors and Her2/neu (basallike breast carcinomas) / E. Lerma [et al.] // Mod. Pathol. — Vol. 20, № 11. — P. 1200-1207.
- Identificaation of prognostic different subgroups in triple negative breast cancer by Her2-neu protein expression / Gilda Schmidt [et al.] // Arch. Gynecol Obster. — 2014. — Vol. 209. — P. 1221-1229.
- Axillary lymph node status of operable breast cancers by combined steroid receptor and HER-2 status: triple positive tumours are more likely lymph node positive / Van Calster B. [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. — 2009. — Vol. 113, № 1. — P. 181-187.
- Clinical characteristics and prognosis of triple-negative breast cancer: a report of 305 cases / Z. Y. Yuan [et al.] // Ai Zheng. — Vol. 27, № 6. — P. 561-565.
- Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early-stage breast cancer / B. G. Haffty [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24. — P. 5652-5657.
- Clinicopathological features of the triple-negative tumors in Chinese breast cancer patients / W. J. Yin [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. — 2009. — Vol. 115, № 2. — Р. 325-333.
Авторы: А.Ю. Крылов, Ю.В. Крылов, С.Л. Ачинович, Л.А. Мартемьянова, С.Ю. Турченко
Источник: Клинико-морфологический анализ тройного негативного рака молочной железы выявленного в Гомельской области в 2014 году / А. Ю. Крылов // Проблемы здоровья и экологии. – 2016. – № 2 (48). – С. 53-57.
The clinical and morphological analysis of triple negative breast cancer revealed in Gomel region in 2014
A.Yu. Krylov, Yu. V. Krylov, S.L. Achinovich, L.A. Martemyanova, S.Y. Turchenko
Objective: to study the clinical and morphological characteristics of triple negative breast cancer (TNBC) revealed in Gomel region in 2014.
Material and methods. The material of the study became 85 cases of TNBC revealed in Gomel region in 2014. The clinical and morphological analysis was made on the database of the Pathoanatomical Branch of the Gomel Regional Clinical Oncological Clinic.
Results. In the year of 2014 TNBC was detected in 85 out of 412 cases of BC, which made up 20.6 %. The similar results in the same year were received in Vitebsk region — 82 out of 425 (19.3 %) and Grodno region — 77 out of 380 (20 %). The average age of the patients with TNBC was 56.0 years, which corresponded to literary data and practically did not differ from the data received in Vitebsk region — 55.8 years and Grodno region — 56.5 years.
Conclusion. The results of the study of the histological degree of malignancy, prediction indicators (TNM) and parities of clinical stages have confirmed the data of the given literary sources on more adverse prognostic value of TNBC detection. The clinical and morphological characteristics of TNBC revealed in Gomel region in the year of 2014 correspond to the data of literary sources and the results received during the study in other regions of Belarus.